Page 140 - 文心園地34期電子期刊

肖像權使用同意書

本人 (被拍攝者/未成年人之法定代理人)同意並授權文林國

民小學人員於文林國小「適性揚才,展現自我」學生多元展能計畫活動中拍

攝、修飾、使用、公開展示本人之肖像。該影像由拍攝者使用於文林國小辦理

「適性揚才,展現自我」學生多元展能計畫推廣活動等宣傳資料。

本人同意上述著作(內含上述授權之肖像),該拍攝者就該攝影著作享有完整之

著作權。

立同意書人(簽章):

身分證字號:

電話:

住址:

註:未滿 20 歲應請法定代理人簽章

法定代理人(簽章):

法定代理人身分證字號:

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